1. ข้อมูลผู้สมัคร +

ประเทศ*

ประเภทองค์กร/หน่วยงาน*

โปรดระบุ

ชื่อองค์กร/หน่วยงาน (ภาษาไทย)*

ชื่อองค์กร/หน่วยงาน (ภาษาอังกฤษ)*

เลขประจำตัวผู้เสียภาษีอากร*

สำนักงานใหญ่

สาขา

ทะเบียนนิติบุคคลเลขที่*

ชื่อห้องปฏิบัติการ (ภาษาไทย)*

ชื่อห้องปฏิบัติการ (ภาษาอังกฤษ)*

ประเภทผู้สมัคร*

กรรมการผู้มีอำนาจลงนามผูกพันนิติบุคคล

ผู้รับมอบอำนาจ

คำนำหน้าชื่อ *

นาย

นาง

นางสาว

ชื่อ-นามสกุล(ภาษาไทย)*

ชื่อ-นามสกุล(ภาษาอังกฤษ)*

หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชน*

ตำแหน่ง*

โทรศัพท์เคลื่อนที่ (มือถือ)*

โทรศัพท์

ต่อ

โทรสาร

อีเมล์*

อีเมล์นี้จะใช้เป็น Username ในการเข้าระบบ

รหัสผ่าน*

ยืนยันรหัสผ่าน*

คำแนะนำ

แนบหลักฐานเอกสารมอบอำนาจ พร้อมติดอากรแสตมป์ เอกสารที่แนบต้องรับรองสำเนาถูกต้อง ลงลายมือชื่อและประทับตรา โดยเอกสารต้องเป็นไฟล์นามสกุล .pdf และมีขนาดไม่เกิน 2 เมกะไบต์

เอกสารประกอบการมอบอำนาจ

ลำดับ	รายการ	อัพโหลด	ไฟล์ข้อมูลที่แนบ
1	หนังสือมอบอำนาจ	Choose file

ลำดับ	ชื่อ-สกุล ผู้มอบอำนาจ	หมายเลขบัตรประชาชน ผู้มอบอำนาจ

รายชื่อกรรมการผู้มีอำนาจผูกพันนิติบุคคล

ลำดับ	ชื่อ-สกุล กรรมการผู้มีอำนาจผูกพันนิติบุคคล	หมายเลขบัตรประชาชน กรรมการผู้มีอำนาจผูกพันนิติบุคคล

2. ข้อมูลคำขอการรับรอง +

เคยได้รับการรับรองจาก

ยังไม่เคยได้รับการรับรองความสามารถ

กรมวิทยาศาสตร์บริการ

หมายเลขการรับรองระบบงานที่

ทดสอบ -

ถ้ามีหมายเลขการรับรองระบบงานที่ ให้ระบุ (0001-9999)

ทดสอบความชำนาญ -

ผู้ผลิตวัสดุอ้างอิง -

กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์

สำนักงานมาตรฐานผลิตภัณฑ์อุตสาหกรรม

หน่วยงานอื่น

ลำดับ	ชื่อหน่วยงาน